Caso clinico: Zazie – a cura della Dr.ssa A. Battois

ZAZIE: UN CASO DI IPERPROTEINEMIA ED INSUFFICIENZA RENALE DA LEISHMANIA INFANTUM TRATTATO CON PLASMAFERESI

Autore: Dr.ssa Alessandra Battois, referente per la dialisi presso la Clinica Intervento 24 di Battipaglia (SA) del dott. Antonio Ricco e dott.ssa Rossella Marino

Segnalamento

Zazie, cane meticcio maschio, peso di 28 kg, 8 anni di età.

Motivo della visita

Viene portato a visita a Febbraio 2020 per lieve abbattimento, disoressia, vomito saltuario (una volta al giorno ogni due/tre giorni), dimagrimento, lesioni cutanee, PU/PD, zoppia intermittente prevalentemente localizzata secondo la proprietaria sull’anteriore destro.

Anamnesi

• la proprietaria di Zazie è una ragazza che viaggia molto per lavoro ed il cane si sposta con Lei in queste trasferte. Durante tali spostamenti il cane vive prevalentemente all’esterno;
• regolarmente vaccinato;
• regolarmente trattato con antiparassitari ad uso topico (Imidacloprid e Permetrina o Imidacloprid e Moxidectina o Deltametrina a seconda delle circostanze);
• verso la fine del 2015 è risultato positivo per Ehrlichia Canis e curato con Doxiciclina a 10 mg/kg PO SID per 21 giorni;
• a metà settembre del 2019 ritorna a visita per abbattimento, inappetenza, vomito saltuario e lesioni cutanee: fatti i dovuti accertamenti, Zazie risulta positivo per Leishmania Infantum con titolo anticorpale 1:1280 ed un principio di insufficienza renale (crea 2.14 mg/dl; urea 98 mg/dl; P 13,7 mg/dl). In questa sede viene consigliata alla proprietaria l’ospedalizzazione del cane per iniziare fluidoterapia, trattamento sintomatico con gastroprotettori, integratori renali e adeguata terapia per la Leishmaniosi; ma questa opzione viene immediatamente rifiutata dalla stessa per un’imminente partenza. A questo punto viene impostata una terapia per OS con Maropitant (1 mg/kg SID), ranitidina (2 mg/kg BID), allopurinolo (15 mg/kg BID), miltefosina (2 mg/kg BID per 28 giorni), Renal P polvere (3 misurini grandi da aggiungere al pasto diviso in due-tre razioni a seconda del numero dei pasti e della compliance del paziente), dieta renale commerciale. Diciamo alla proprietaria di tenerci aggiornati circa la situazione di Zazie. Circa 2 mesi dopo la Signora ci ricontatta dall’estero riferendo che le condizioni del cane sono peggiorate e che si era reso necessario un ricovero per adeguato sostegno terapeutico: durante questa fase la miltefosina era stata sostituita con l’antimoniato di meglumina (100 mg/kg SC SID); il resto della terapia era rimasto invariato.
• alla fine di febbraio la proprietaria rientra in Italia e riporta Zazie a visita.

Esame clinico

• alla visita Zazie si presenta abbattuto e dimagrito (alla prima visita il cane pesava circa 32 Kg; alla data della visita di febbraio, 28 Kg), con BCS ¾;
• mucose pallide;
• normotermico;
• polso frequente e duro;
• auscultazione cardiopolmonare nella norma;
• ortopnoico;
• disidratazione 7%;
• iperteso (sistolica 209; diastolica 132; media 149)
• lesioni cutanee di tipo eritematoso-crostose localizzate prevalentemente sulla regione dorsale di entrambe le mani ed i piedi;
• gonfiore e dolenzia della regione del carpo destra.

Problemi principali

• abbattimento;
• inappetenza;
• vomito;
• ipertensione;
• mucose pallide;
• zoppia di terzo grado anteriore destra.

Piano diagnostico

• emocromo;
• profilo renale;
• IFI Leishmania;
• profilo coagulativo.

Ottenuti i risultati degli esami eseguiti su Zazie la diagnosi è stata di insufficienza renale cronica, quarto stadio con iperproteinemia da Leishmania Infantum.

Piano terapeutico

• ricovero e fluidoterapia per tre giorni;
• Maropitant 1 mg/kg SID SC;
• Cefazolina 30 mg/kg EV BID;
• Antimoniato di meglumina 50 mg/Kg SC in due somministrazioni giornaliere;
• Tramadolo 1 mg/kg EV BID;
• Amlodipina 0,1 mg/kg PO SID;
• al secondo giorno di terapia il cane ha ripreso gradualmente a mangiare e alla terapia per via parenterale è stato aggiunto: allopurinolo (15 mg/kg BID), Renal P polvere (3 misurini grandi da aggiungere al pasto diviso in due-tre razioni a seconda del numero dei pasti e della compliance del paziente), dieta renale commerciale e casalinga;
• trasfusione al terzo giorno di ricovero;
• 1 trattamento di plasmaferesi al quarto giorno di ricovero; i risultati qui di seguito:

Evoluzione clinica

Dopo il trattamento di plasmaferesi, conclusosi senza alcuna complicazione, Zazie è rimasto ricoverato in clinica per altre 24 ore ed è apparso immediatamente migliorato dal punto di vista della sintomatologia.

Date le esigenze della proprietaria è stato successivamente dimesso con la raccomandazione di ripetere dopo una settimana gli accertamenti e con la seguente terapia:

• Pantoprazolo 1 mg/kg SID PO per 15 giorni;
• Cefazolina 30 mg/kg PO BID per 10 giorni;
• Antimoniato di meglumina 50 mg/Kg SC in due somministrazioni giornaliere per 2-4 mesi e comunque fino a normalizzazione del quadro elettroforetico;
• Tramadolo 1 mg/kg PO BID;
• Allopurinolo 15 mg/kg BID PO per a vita;
• Amlodipina 0,1 mg/kg PO BID;
• Renal N polvere 3 misurini grandi da aggiungere al pasto diviso in due-tre razioni a seconda del numero dei pasti;
• Dieta renale commerciale e/o casalinga.

Discussioni e conclusioni

Il caso clinico di Zazie è l’esempio classico e più volte visto di insufficienza renale cronica associata a Leishmaniosi da Leishmania Infantum: il danno renale conseguente a tale infezione viene considerato la principale causa di morte in questi pazienti (1,2).

Il meccanismo patogenetico associato alla malattia renale prevede la deposizione di immunocomplessi con conseguente glomerulonefrite (mesangioproliferativa o membrano proliferativa), nefrite tubulo-interstiziale e occasionalmente amiloidosi renale (1,3,4). Rilievi di laboratorio caratteristici di questa malattia multifattoriale sono anemia, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, iperazotemia, aumento di creatinina e fosforo, proteinuria (5).

La plasmaferesi (TPE: therapeutic plasma exchange) viene ad oggi considerata una valida opzione terapeutica per quelle condizioni nelle quali la patogenesi è associata alla presenza di molecole o sostanze con un elevato peso molecolare (> 15,000 D), un lento periodo di formazione ed una distribuzione prevalentemente intravascolare (6), come gli immunocomplessi da Leishmania.

 

Semplificando il discorso sulla tecnica che è alla base della TPE, il passaggio del sangue del paziente attraverso un apposito filtro permette l’estrazione e l’eliminazione del plasma e della “sostanza” incriminata, con proporzionale rimpiazzo con plasma refrigerato o albuminata (14, 15).

In medicina veterinaria l’impiego della plasmaferesi è descritto anche per altre condizioni: Lupus Eritematoso Sistemico, Myastenia Gravis, Anemia e Trombocitopenia Immunomediata, Sindrome da Iperviscosità (HVS) (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

In studi recenti (16, 17) è stato visto che i pazienti affetti da Leishmaniosi con elevato titolo anticorpale (come Zazie) dovrebbero essere sottoposti a diverse sedute successive di plasmaferesi. È stato osservato che è controproducente abbassare troppo rapidamente la concentrazione di immunocomplessi circolanti: le IgG hanno una vita media di circa 21 giorni, un peso molecolare di circa 180,000 Da e si distribuiscono per un 50% nel sangue e per il restante 50 % nello spazio extravascolare; motivo per il quale più rapidamente le “estraiamo” più rapidamente si sposteranno dallo spazio extravascolare a quello intravascolare, perpetuando il danno renale (18).

Nel nostro caso, le esigenze lavorative ed economiche della proprietaria hanno permesso l’esecuzione di un singolo trattamento di plasmaferesi, che si è sicuramente accompagnato ad un miglioramento del quadro sintomatologico ed elettroforetico.

Dopo circa 5 mesi, Zazie è ritornato a visita e sono stati ripetuti tutti gli accertamenti del caso:

I risultati mostrano che il singolo trattamento di TPE non è stato sufficiente a normalizzare il quadro elettroforetico, ma il danno renale è stato contenuto con successo grazie al trattamento di plasmaferesi eseguito ed alla terapia impostata dopo le dimissioni del paziente.

 

In particolare, l’utilizzo di Renal N, tramite l’apporto dei  componenti (fruttoligosaccaridi, polifenoli dell’olio di oliva, Lactobacillus Acidophilus e vitamine)  che favoriscono l’attività antiossidante e il mantenimento del normale metabolismo renale e quello di Renal P, i cui componenti (sali di calcio e bicarbonato di sodio e chitosano) si rivelano  utili al mantenimento delle normali condizioni metaboliche dell’animale e del corretto equilibrio tra assorbimento intestinale ed escrezione renale di fosforo e calcio, ha certamente favorito il recupero clinico e analitico di Zazie (20)

A dispetto della faccia non particolarmente entusiasta di Zazie alla nostra ultima visita, il cane ha ripreso a mangiare con appetito, non vomita più, le lesioni cutanee sono scomparse e il gonfiore articolare al momento non è presente, con grande soddisfazione della proprietaria.

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